jueves, 11 de enero de 2018

DERECHOS HUMANOS EN REHABILITACION PSICOSOCIAL.

                 
Michaela Amering, Presidente Comite de Derechos Humanos de WAPR.

El conocimiento que compartamos en WAPR Madrid 2018 permitirá discusiones exhaustivas para que podamos dotarnos de herramientas para un cambio real hacia una psiquiatría basada en los Derechos Humanos.

El título del XIII WAPR World Congress - 'Recuperación, Ciudadanía, Derechos Humanos; Revisar el consenso " - está bien elegido y plantea un desafío formidable para este importante congreso.

Con la nueva legislación que emana de la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, el informe de 2017 del Relator Especial de las Naciones Unidas -sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental- define la tarea que se avecina como " un cambio en el paradigma,  hacia sistemas de salud mental que cumplan con los requisitos".

El relator especial de la ONU y colega psiquiatra, Danius Puras, llama nuestra atención sobre el hecho de que:

  • "todos somos usuarios potenciales de los servicios de salud del metal", y que
  • "todos somos titulares de derechos'.

En consecuencia, los trabajadores de salud mental y los legisladores son garantes de obligaciones.  ¿Cómo hacemos para cumplir con nuestros deberes? El Grupo de Trabajo sobre los Derechos Humanos del WAPR ha definido la tarea específica de formular las principales consecuencias de los derechos según los artículos de la CDPD pertinentes a las tareas centrales de la rehabilitación psicosocial:

  • Artículo 19 - Vivir de forma independiente y estar incluido en la comunidad
  • Artículo 24 - Educación
  • Artículo 26 - Habilitación y rehabilitación
  • Artículo 27 - Trabajo y empleo
  • Artículo 28 - Nivel de vida adecuado y protección social
  • Artículo 29 - Participación en la vida política y pública
  • Artículo 30 - Participación en la vida cultural, la recreación, el esparcimiento y el deporte.

Además de los artículos que se centran en la investigación, la evaluación y la colaboración internacional:

  • Artículo 31 - Estadísticas y recopilación de datos
  • Artículo 32 - Cooperación internacional.

Todo ello con vista a aumentar los efectos de los derechos sobre los individuos así como sobre el nivel del sistema de salud (incluyendo los efectos de estos derechos sobre la implementación de servicios de orientación hacia la recuperación y el fortalecimiento de la conciencia de la importancia de los determinantes sociales de la salud mental).

WAPR quiere avanzar en un proceso de comprensión y participación en la configuración de los efectos de la CDPD en diferentes países e internacionalmente con respecto a las necesidades y derechos de accesibilidad y asistencia. Tal proceso se refiere especialmente también a los temas de:

  • Definición de discapacidad psicosocial
  • Definición de acomodación razonable
  • Evaluación de las necesidades de asistencia para reemplazar la evaluación del déficit actual.

Idealmente, queremos llegar a un consenso sobre las principales consecuencias del estado de derecho de la CDPD para el campo de la rehabilitación psicosocial.

Estas tareas solo pueden abordarse trabajando en asociación entre Usuarios, Cuidadores, diferentes profesionales de salud mental, abogados, activistas de derechos humanos, la OMS y el público en general y apoyando este enfoque de múltiples partes interesadas para todos los desarrollos, discusiones y decisiones en el campo de la salud mental.

Para avanzar hacia el objetivo de que los servicios de salud mental cumplan con los derechos humanos, queremos invitar a las contribuciones de Madrid relacionadas con los temas de las oportunidades y desafíos actuales más candentes para el enfoque basado en los derechos humanos en psiquiatría:

  • Vivienda inclusiva, vivienda con apoyo: la vivienda lo primero.
  • Educación apoyada.
  • Empleo apoyado.
  • Parenting apoyado.
  • Toma de decisiones con apoyo.
  • Experiencias con los derechos de calidad de la OMS.
  • Atención médica y dental para personas con discapacidades psicosociales.
  • Alternativas a la atención hospitalaria aguda, como la clínica de día aguda, tratamiento en el hogar y el tratamiento asertivo.
  • Diálogo Abierto y otros ejemplos locales como los servicios de Trieste (Italia)
  • No violencia en la atención psiquiátrica aguda y la reforma de las leyes de tutela de conformidad con la CDPD
  • Reformas de servicios forenses.
  • Participación de usuarios y cuidadores.
  • Los derechos de las mujeres y niñas con discapacidades psicosociales.            

domingo, 7 de enero de 2018

Reinventarse: el arte de la reconstrucción personal.

 
Martin Vargas, FEARP-

Crisis (del latín crisis, y este del griego κρίσις krísis): cambio profundo y de consecuencias importantes en un proceso o una situación, o en la manera en que estos son apreciados (diccionario de la Real Academia Española).

La celebración en Madrid, en el próximo mes de julio, del XIII Congreso Mundial de Rehabilitación Psicosocial, coincide con una triple crisis: epistemológica, económica e intersubjetiva.

La psiquiatría enfocada en el nivel biológico de la realidad ha dado menos frutos de los esperados. La promisoria “Década del cerebro” se despidió con el cambio de milenio acreditando escasos resultados clínicos. A la vez, los estudios genéticos en psiquiatría han chocado con el ambiguo muro de la epigenética donde la causalidad mecanicista de la química se diluye en el imprevisible mundo de la vida. La psiquiatría sufre una profunda crisis epistemológica de la que son algunos síntomas la polémica DSM-V versus RDoC o la proliferación de ensayos de divulgación contrarios a la prescripción de psicofármacos. Aunque sea sólo indirectamente, la rehabilitación psicosocial, apegada a las perentorias necesidades asistenciales y sociales de las personas con trastornos mentales graves, también ha participado de esta crisis. Hiere el orgullo de la psiquiatría como ciencia, el hecho de que la esquizofrenia siga predominando en las sociedades industriales desarrolladas y en los núcleos urbanos. El humano, como ser biográfico, incluso en el estado de máxima fragilidad y sufrimiento, parece escaparse de las redes del positivismo. La psiquiatría se presenta así, en 2018, como un gigante desarmado ante su principal adversario.

La crisis económica, que en España cumple ya una década, ha ahondado las diferencias sociales y ha mermado de manera preocupante la capacidad de reacción económica y cívica de las clases medias y de las personas pobres o en riesgo de pobreza. Las personas con trastornos mentales graves han sufrido especialmente este declive socioeconómico. Más aún, uno de los principales logros de la política española contemporánea, el derecho a la protección estatal en situación de dependencia, está experimentando una involución precoz. La Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en Situación de Dependencia se concibió, como su enunciado proclama, para promover la autonomía de las personas en riesgo de dependencia. La ayuda económica estatal al núcleo familiar de la persona dependiente era el instrumento operativo para el ejercicio del derecho a la protección. La capitalización de la dependencia asociaba un riesgo de mercantilización que parece estarse produciendo. Las personas con trastorno mental grave son ahora un elemento, no sólo del mercado psicofarmacológico, sino también del naciente mercado sociosanitario. Si los profesionales no estamos atentos para hacer un adecuado uso del montante económico invertido por el Estado en la Ley de Dependencia, ésta puede convertirse en un riesgo “cosificante” de los pacientes, más que en un aliado de su recuperación y desarrollo personal. Sigue aún pendiente la investigación científica rigurosa de los efectos adversos de la rehabilitación psicosocial y de los aspectos diferenciales de las distintas prácticas clínicas y sociosanitarias.

Las relaciones intersubjetivas en el campo de la rehabilitación psicosocial son especialmente complejas y matizadas. Al tratarse de una relación clínica, el  marco general no puede ser otro que el de la compasión médica, que en el ámbito general de la medicina ha evolucionado desde el paternalismo hacia una relación democrática. La compasión surge de la radical intersubjetividad del humano en virtud de la cual el “yo” no es más que una de las perspectivas del núcleo dialógico “tú-yo” y el “él” no es sino una proyección del “yo”. Tal sistema “tú-yo-él” puede ser paternalista, autoritario o democrático dependiendo de los valores que lo animen. Además, en rehabilitación psicosocial el sistema relacional intersubjetivo incluye otras perspectivas junto a la propiamente médica: cognitiva, funcional, laboral, vocacional, ciudadana y de otros tipos. En el nuevo milenio esta red relacional ha experimentado cambios profundos: movimientos “en primera persona”, alianzas entre las asociaciones de familiares y la industria farmacéutica o renacimiento de la antipsiquiatría, por poner sólo algunos ejemplos. En medicina se ha evolucionado desde el paternalismo hacia la autonomía, y en rehabilitación psicosocial se ha ido aún más allá. En una suerte de experimento nietzscheano se reivindica hoy “el valor de la locura” y se sospecha del saber técnico como una forma de autoritarismo. Hasta qué punto la rehabilitación psicosocial debe ser una práctica emancipatoria, más allá del marco axiológico sanitario, está aún por consensuar.

La crisis epistemológica de la psiquiatría parece, pues, que no es más que la sombra de los profundos cambios que se están produciendo en el sistema social, económico y político implicado en los trastornos mentales potencialmente discapacitantes.

Una crisis es un cambio profundo de consecuencias importantes. Que éstas sean problemáticas o afortunadas dependerá en gran medida del rumbo que determinen los agentes implicados: pacientes, familiares, profesionales, sociedad civil y Estado. Como alternativa a la “alienación cosificante” de las personas afectadas, que podrían convertirse en meros instrumentos del mercado farmacéutico y sociosanitario, puede concebirse la esperanza de una sociedad de personas, estructurada en torno a la dignidad. La dignidad de la persona parece una buena utopía que actúe como clave de sentido. Recuperarse de un trastorno mental grave no es sólo volver a participar productivamente en la sociedad o recuperar la capacidad para una vida autónoma. Recuperarse es reconstruirse sabiéndose digno ello, de manera similar a como es digna la obra de arte, ya sea original o rehabilitada. Sería bueno que todos los agentes implicados se alineen orientados hacia esta máxima: recuperarse es el arte de reconstruir la dignidad personal. Reconstruyámonos como personas superadoras de la enfermedad, como profesionales y como agentes económicos y sociales ¡Reinventémonos en Madrid, julio del 2018!

Dr. Martín L. Vargas
Psiquiatra

FEARP

domingo, 31 de diciembre de 2017

Feliz Salud Mental 2018!!! Tres deseos para el nuevo año.

2017 ha sido un año muy satisfactorio en WAPR. El próximo año 2018 está muy cerca. Este será el año del WAPR XIII World congress. Esta puede ser una oportunidad para expresar algunas expectativas y deseos para el próximo tiempo en nuestro campo.



         Como muchos de nosotros pensamos, la atención a los enfermos mentales está experimentando un cambio profundo, a menudo caracterizado como un cambio de paradigma. Existe una conciencia cada vez mayor de la importancia de la salud mental como posible contribuyente a la discapacidad en la población general, y la importancia de abordar de manera más efectiva los problemas graves de salud mental como una forma de reducir la carga de sufrimiento y  discapacidad de la población. Muchas ideas y propuestas se han puesto sobre la mesa en los últimos años en áreas como prevención, tratamiento y rehabilitación. Pero en esta oportunidad, solo mencionaré tres, de una manera muy subjetiva.

            Continuemos entendiendo el proceso de recuperación de la enfermedad mental. Más allá del tratamiento como una forma de superar síntomas específicos, para las personas que padecen enfermedades mentales graves, la recuperación significa ganar una vida significativa más allá de los síntomas residuales que el tratamiento no puede eliminar, la discapacidad y los posibles efectos secundarios del tratamiento. Cuanto más aprendamos de la experiencia de los usuarios en los procesos de recuperación exitosos, mejor podemos utilizar es ese conocimiento para ayudar a los pacientes nuevos a recuperarse en su proceso único y personal. Esta necesidad de una nueva comprensión también incluye la comprensión del proceso para enfermar, la comprensión de la vulnerabilidad, el papel de los eventos biográficos adversos y otras experiencias traumáticas como posibles factores contribuyentes para un mayor desarrollo de la enfermedad. Cuanto mejor entendamos el papel de todos estos factores, mejor podremos ayudar a los pacientes a enfrentarlos. La comprensión conducirá a servicios que contemplen de manera mas profunda la extraordinaria complejidad de enfermarse y también de mejorar.

         Mejoremos el acceso a los servicios de salud mental. Somos conscientes de que muchas personas en el mundo tienen acceso limitado a tratamientos psiquiátricos correctos, incluso a tratamientos básicos y limitados. Como la OMS a menudo afirma -ver la base de datos Atlas de la OMS-, en muchos países los servicios disponibles se asignan principalmente a hospitales psiquiátricos, que reciben la mayor parte de los presupuestos públicos en detrimento de los servicios comunitarios, que son más accesibles y generalmente más agradables para las personas. Mejorar la accesibilidad implica que los legisladores asuman la responsabilidad de crear planes de salud mental -si no existen- y de asignar el presupuesto requerido, a fin de garantizar que el acceso a los servicios para los enfermos mentales esté disponible en condiciones de equidad respecto de las personas con otros problemas de salud, generalmente mejor financiados que la salud mental. Los servicios comunitarios son servicios ubicados cerca de los lugares donde vive la gente, capaces de proporcionar servicios continuos y de calidad siempre que sea necesario; son la estrategia correcta para mejorar el acceso a servicios orientados a la recuperación para las personas afectadas por enfermedades mentales graves. El año 2017 ha ofrecido ejemplos interesantes de países que han mejorado drásticamente el acceso a los servicios de salud mental a sus ciudadanos - el caso de Perú puede ser paradigmático. Esperemos que 2018 pueda aumentar la conciencia sobre la necesidad de mejorar el acceso a los servicios y ofrecer mejoras similares en otros países.

         Hagamos lo posible para reducir las intervenciones coercitivas. La coerción y la psiquiatría han estado históricamente unidas por razones complejas. Ahora sabemos que la enfermedad mental suele ser un proceso duradero que comienza mucho antes del momento en que es efectivamente detectada. Sin embargo, dado que los primeros signos de enfermedad mental generalmente no son muy específicos y generalmente se descuidan, el inicio de la enfermedad mental suele ser dramático y estar relacionado con conflictos agudos que pueden implicar preocupación sobre la seguridad del paciente o de terceros. Si agregamos que la locura es una experiencia humana extrema que desafía la comprensión, y generalmente se percibe de manera estigmatizada, podemos entender por qué la coerción está vinculada a intervenciones psiquiátricas, y que la psiquiatría haya recibido dos tareas diferentes y a veces, bastante incompatibles- : ofrecer tratamiento y garantizar la seguridad. Es por eso que a lo largo de muchos años, en muchos servicios psiquiátricos de todo el mundo, la coerción se acepta de manera amplia y acrítica como una parte "normal" de la práctica. Pero esta percepción necesita reajuste. En primer lugar, la investigación muestra que las intervenciones coercitivas se pueden reducir amplia y fácilmente al mejorar la formación y cambiar las actitudes del personal. En segundo lugar, aunque es difícil negar que la seguridad a veces es una preocupación real en la práctica, se ha demostrado en diferentes lugares que un equipo bien formado y motivado puede abordar la mayoría de las emergencias sin necesidad de recurrir a métodos coercitivos. Y tercero, la perspectiva de los Derechos Humanos, especialmente la que surge de la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad de la ONU, obliga a reconsiderar el uso de la coerción en las intervenciones psiquiátricas como una práctica rutinaria, donde sea que ocurra. Reducir la coerción al mínimo ... ¿puede ser cercano a cero? - puede ser un buen desafío para el nuevo año.

            Esperemos lo mejor para el próximo año, y que estos tres deseos puedan encontrar su camino en él. El Congreso Mundial WAPR Madrid 2018 reunirá algunas de las experiencias más interesantes del mundo en estos temas y ofrecerá talleres de capacitación para poner esas experiencias a disposición de todos los delegados.

            ¡Feliz 2018!

jueves, 14 de diciembre de 2017

Reformando Servicios de Salud Mental en Europa.

Informe del grupo de trabajo "Reforma de los servicios de salud en Europa"; Conferencia "El derecho y la oportunidad de tener una vida entera". Trieste, Italia; 15-18 de noviembre de 2017.
Ricardo Guinea. Presidente de WAPR.

Roberto Mezzina, Director de los Servicios de Salud Mental de Trieste (Italia) es un muy activo miembro de la comunidad científica europea y un líder de las reformas en Europa. Roberto participara en el Congreso de Madrid.
           Recientemente, Trieste ha organizado una conferencia europea. Los organizadores de la conferencia, liderados por Roberto Mezzina, lograron reunir a un grupo de profesionales expertos de diferentes países de Europa e invitarlos a presentar un informe sobre cómo los diferentes países están gestionando los servicios de salud mental, sus transformaciones y sus desafíos. La reunión y sus informes conformaron un variado panel de información, opiniones personales y evaluaciones que trataré de resumir.
Ricardo Guinea y Roberto Mezzina.
           Por un lado, tuvimos informes de países que están teniendo éxito en la implementación de reformas en las direcciones deseadas (por ejemplo, Bélgica, Holanda y hasta cierto punto, España). P Janssen informó acerca de la evolución en Bélgica hacia un modelo más profundamente orientado a la comunidad; implementando servicios innovadores, como equipos móviles o líneas telefónicas de emergencia para mejorar y facilitar el acceso a la atención. J Berdsen (Holanda) informó la amplia difusión del modelo de recuperación en su país (por ejemplo, el interés por el modelo británico de las  escuelas de recuperación -recovery colleges-), el interés en el modelo de diálogo abierto, la creación de redes de usuarios para apoyo mutuo y la tendencia a reemplazar los tratamientos coercitivos por servicios de atención de alta intensidad. Los representates de estos países dieron la impresión de una tendencia de reformas en curso que está conduciendo a mejoras significativas en esos países.
           Sin embargo, como dijo el representante de España, la reforma de las instituciones no conduce necesariamente a una verdadera transformación de los servicios. Por alguna razón, algunos antiguos asilos en España que fueron reformados en un modelo residencial, mantuvieron las mismas prácticas de estilo antiguo en las nuevas instalaciones reformadas. En su comunicación enfatizó que las prácticas profesionales son más difíciles de reformar que simplemente cambiar la forma de los servicios. Este orador señaló su preocupación por algunos otros problemas: la desinstitucionalización a veces conduce a la reinstitucionalización; la atención a menudo se brinda ayuda de una manera descoordinada -típicamente: descoordinación entre el sistema de protección social y el sistema de salud mental. Algunas reformas a menudo chocan con los temores, el escepticismo e incluso la oposición de algunos profesionales o cuidadores familiares -un ejemplo actual: las reformas que deberían conducir a una incorporación en la práctica de las implicaciones profundas de la perspectiva de derechos humanos y la CDPD.
        Incluso en estos países donde las reformas están experimentando avances, algunos problemas parecen ser muy persistentes: el estigma, el problema de las personas con enfermedad mental sin hogar o cómo tratar a personas con problemas de salud mental que han cometido delitos.
            La visión de portavoces de otros países (Polonia, Hungría) parece señalar que la situación en algunos de esos países no está evolucionando en la dirección deseada o en el ritmo requerido. En ocasiones, los planificadores elaboran los planes, pero éstos nunca se implementan; a veces no hay una percepción pública de que se necesiten algunas reformas y las prácticas de estilo antiguo se mantienen de manera acrítica. Según la opinión de los oradores de esos países, la percepción general actual en ellos parecen percibir con prioridad el tema del control social, y ocurre un tipo de divorcio entre los servicios disponibles y las necesidades de los pacientes -al menos desde la perspectiva de un enfoque comunitario contemporáneo. También se enfatizó el problema de cómo la industria farmacéutica asume un papel de liderazgo en la capacitación de nuevos profesionales en esos países, lo que puede no ser una situación excepcional.


           Algunas intervenciones, debido a alguna circunstancia especial, enfatizaban una perspectiva diferente. Fue el caso del informe de Milos Jankovick, Ombudsman Adjunto de Serbia. Presentó una declaración dura desde la perspectiva de los Derechos Humanos. Afirmó que es necesario considerar seriamente la existencia de prácticas que pueden considerarse como tortura en psiquiatría, y presentó un firme alegato para que se tome en serio este asunto. Repasó algunos temas candentes en la psiquiatría contemporánea que representan un conflicto con la interpretación de la Declaración de Derechos Humanos y la CDPD: típicamente la detención bajo condición de salud mental y las condiciones bajo las cuales se realiza. Afirmó que es necesario revisar las prácticas relativas a la detención por estado de alteración mental y reconsiderar algunas de sus circunstancias (aislamiento, restricción física, detención en celdas). Las garantías cuando la capacidad mental se ve comprometida por una condición mental deben ser monitoreadas cuidadosamente: la protección de la capacidad legal según los principios e implicaciones de la CDPD, y las condiciones humanitarias cuando se produce la detención. Y finalmente, que es necesario un esfuerzo sostenido para alcanzar un estándar común razonable en todas las diferentes entidades que intervienen en la atención psiquiátrica.
     Por su parte, Theodoros Megaloeconomu y Katerina Nomidou (de Grecia) presentaron un conmovedor informe sobre cómo la crisis económica en Grecia ha dañado y, a menudo, ha destruido logros pasados, con una gran tendencia a la exclusión social, el aumento de tratamientos violentos y coercitivos, y transinstitucionalización.
        Otros oradores destacaron puntos que pueden ser comunes en cierta medida a algunos países europeos: la prevalencia de tratamientos deficientes que deterioran más que mejoran la vida de los pacientes, los límites difusos cuando circunstancias de la vida o problemas sociales o económicos se presentan como problemas de la salud mental, o cuando las instituciones mentales se hacen responsables de las necesidades sociales de algunos grupos vulnerables.
       Como observación final, diría que existe una visión común sobre cómo el modelo comunitario debe implementarse y desarrollarse como la mejor herramienta para organizar servicios accesibles y de calidad para la población, y que las políticas públicas deben involucrarse en la implementación de sistemas de atención. También había una opinión bastante común acerca de lo que deberíamos considerar un tratamiento de calidad: debería ser consensual, humanitario, respetuoso de la dignidad de la persona y accesible. En ese marco, surgieron algunos enfoques diferentes desde el punto de vista técnico. Por último, había una percepción bastante común acerca de la necesidad sobresaliente de continuar considerando la manera de seguir mejorando los servicios y las prácticas.


* Participantes en el grupo de trabajo: Patrick Janssen, (Bélgica), Jan Berdsen (Países Bajos), Adam Zawinsky (Polonia), Juanjo M. Jambrina (España), Judith Harangozó (Hungría), Milos Jankowick (Serbia), Dragan Cabarkapa (Montenegro) ), Jan Pfeiffer (Chec Republic), Vito Flaker (Lubliana), Theodoros Megaloeconomu, Katerina Nomidou (Grecia). Presidente, Ricardo Guinea (España).