viernes, 9 de febrero de 2018

Trauma y Rehabilitación Psicosocial.


          La filial húngara de WAPR, bajo el incansable liderazgo de Ida Kosza, ha organizado una sesión especial en el IX Congreso Anual de la Asociación Húngara de Psiquiatría (Magyar Pszichiátriai Társaság) del 24 al 27 de enero de 2018. El tema de la sesión fue el Trastorno por Estrés Postraumático (TEP) y Rehabilitación Psicosocial.

         La sesión incluyó 6 presentaciones y discusión abierta. Fue una oportunidad para revisar el estado del arte de este tema. Los presentadores elaboraron sobre diferentes perspectivas: evidencia psiquiátrica actual (Zeb Taintor, ex Presidente de WAPR), enfoques alternativos, enfoques sociológicos, enfoques psicológicos (centrándose en CBT: Shahid Quraishi, WAPR Dep. Secretario General), Trauma Transgeneracional (Ida Kosza, presidente WAPR húngaro Rama) y aspectos especiales del trauma en relación con la enfermedad mental severa (mi presentación).
En mi presentación, demostré que en los últimos 15 años hay un número cada vez mayor de artículos que exploran de diferentes maneras la relación del TEPT y los trastornos del espectro de la esquizofrenia. En esta tendencia, hay una serie de ideas centrales que pueden ser subrayadas. En primer lugar, los trastornos del espectro del PTSD y la esquizofrenia (SSD) muestran una relación clara: la mayoría de los pacientes que cumplen los criterios de esquizofrenia también cumplen los criterios para el TEP (aunque esto se ignora principalmente); segundo, los antecedentes traumáticos graves están claramente sobrerrepresentados en los antecedentes biográficos de los del grupo de SSD, y esta relación parece "dependiente de la dosis" (los niños con alto nivel de antecedentes traumáticos severos -es decir, incesto, abuso sexual crónico o trauma complejo- tienen más de 40 veces la probabilidad de recibir el diagnóstico de SSP más tarde en la vida, diferente de aquellos con "bajo nivel" de abuso), que solo tienen el doble de probabilidad de la misma (). Por último, aquellos con antecedentes traumáticos (abuso, descuido) tienen casi 5 veces más probabilidades de experimentar alucinaciones.
          Agregando a mi primera conclusión (el trauma aumenta la probabilidad de sufrir SSP), sugerí que sufrir -y ser etiquetado de- enfermedad mental es traumático en sí mismo. Y, además, hay una gran cantidad de testimonios que afirman que a veces los aspectos del tratamiento (coerción, tratamiento forzado o efectos secundarios de los medicamentos) pueden ser traumatizantes por sí mismos.
        A diferencia de aquellos que consideran la relación entre TEP y SSD como mera comorbilidad, me uní a aquellos que sugieren que las interpretaciones de estos hallazgos en la investigación pueden implicar que PTSD y SSD pueden compartir parte de los mecanismos patogénicos, y que según algunos estudios, el clásico concepto llamado "disociación", acuñado por Pierre Janet y recuperado por terapeutas relacionales, entre otros, puede ser ese mecanismo central. Esto podría ser bastante compatible con los hallazgos de los neuropsicólogos. Esto también se adapta bien a las tendencias que consideran que los criterios diagnósticos descriptivos clásicos pueden beneficiar a actualizaciones de forma que se centren más en un enfoque dimensional de las características clínicas de los síntomas mentales, similar al modelo de diátesis - estrés.
       Mis conclusiones en esta sesión fueron que, como prevención primaria en salud mental -pero también por muchas otras razones- el esfuerzo por proteger a los niños, las mujeres y las familias nunca debería pasarse por alto. En segundo lugar, como afirman muchos interesados ​​-incluida la Oficina de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la OMS-, la psiquiatría debería esforzarse globalmente por reducir al máximo las intervenciones no consensuales (es decir, la detención, el tratamiento farmacológico coercitivo). Hasta qué punto estas intervenciones pueden ser reducidas sin afectar la salud y la seguridad de la persona u otras personas, hoy en día está bajo una gran discusión. Mientras que algunas las organizaciones de usuarios afirman radicalmente que estas intervenciones deberían prohibirse, algunas organizaciones familiares y profesionales opinan que una prohibición absoluta no es una medida realista y que hay situaciones en las que una persona necesita control externo y dirección para recuperar el control de su propia mente y vida, y para preservar la seguridad. La opinión más equilibrada puede ser que estas intervenciones pueden y deben reducirse mejorando la capacitación profesional y los procedimientos de de-escalado y extremando las garantías  procedimentales.
         Por último, informé que la investigación muestra que los tratamientos específicos para el TEP en SSD son efectivos para reducir los síntomas postraumáticos específicos en SSD (como hipervigilancia, recuerdos intrusivos o insomnio) y también, tal vez no sea sorprendente, algunos síntomas específicos del área SSD, como los síntomas negativos secundarios.


        La discusión se centró en diferentes aspectos. Se discutió por qué podríamos considerar que el trauma puede operar como un factor de desarrollo de SSD, sobre la base del Modelo de Vulnerabilidad. Se presentaron experiencias sobre cuán difícil es que se pueda detectar adecuadamente el abuso infantil y cuán difícil es que el sistema de salud pueda intervenir de manera efectiva. Se destacó la necesidad de un mayor compromiso público, información y capacitación para servidores públicos (no solo trabajadores de salud mental, sino también trabajadores sociales, policías y jueces).

            Este enfoque del trauma como un contribuyente hipotético de las SSD, junto con otros aspectos sociales y contribuyentes hipotéticos, será discutido en el Congreso Mundial WAPR en un simposio especial, "De los genes a la narrativa", propuesto por Francisco Pulido de España y otros colegas de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (Asociación Española de Neuropsiquiatría).

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